Voornaam
Achternaam
Adres
Postcode
Plaats
Geboortedatum
Telefoon
Fax
Gsm
E-mail

Ik wens in 2012 lid te worden van R.T. Titanic-Kasterlee v.z.w. en betaal het lidgeld van 25€ geldig tot 31 december 2012:

als sympathisant
voor een regionale licentie
voor een nationale licentie
voor het bekomen van een oldtimerverzekering
 

Voor het bekomen van een licentie in volgende discipline(s):

rally
rallysprint
rallycross
rittensport
slalom
omloop
karting
VAS Classics
4 x 4
Regularity

Aanvraag enkel geldig wanneer het bedrag van 25€ wordt betaald op rekening:

Fortis:  001-3936636-64